Trouble oppositionnel avec provocation

Se confronter à l’autorité, dire non, chercher les limites, c’est un développement normal pour l’enfant. 

Mais lorsque depuis plus de 10 mois les parents et la fratrie subissent de la part d’un enfant des refus systématiques, des provocations constantes, des contestations houleuses, de la remise en cause pour toute consigne simple, une très grande irritabilité, voire des menaces et de la violence, il peut s’agir d’un TOP. 

 Les enfants qui présentent un trouble oppositionnel avec provocation ont tendance à faire tout ou partie  des comportements suivants, selon le DSM5:

• Perdre leur sang-froid facilement et de manière répétée
• Se disputer avec les adultes
• Défier les adultes
• Refuser d’obéir à des règles
• Délibérément « embêter » d’autres personnes
• Blâmer les autres pour leurs propres erreurs ou débordements
• Être facilement agacé et irrité
• Être méchant ou vindicatif

De nombreux enfants touchés ont des déficits des compétences sociales.

Le trouble oppositionnel avec provocation est diagnostiqué si un enfant a eu au moins 4 de ces symptômes pendant au moins 6 mois. Les symptômes doivent également être graves et perturbateurs.

Prenons l’exemple du brossage des dents. L’enfant autiste pourra refuser catégoriquement parce qu’au niveau sensoriel c’est quelque chose d’extrêmement pénible pour lui. L’enfant dyspraxique pourra s’y opposer tout aussi catégoriquement parce qu’il ne parvient pas à mener cette tâche correctement et a peur de l’échec. L’enfant avec trouble du déficit de l’attention refusera simplement parce qu’il n’a pas la tête à ça, veut rester sur sa tâche, ou à penser à 4 autres choses plus intéressantes à faire le temps d’aller à la salle de bain. L’enfant qui a un TOP refusera pour s’opposer, se confronter à ses parents. Dans ces 4 exemples, le résultat visible est le même: refus, opposition, voire ce qui peut être perçu comme de la provocation. Mais la cause est très différente. 

Le TOP est régulièrement diagnostiqué en tant que trouble comorbide du TDAH. Cependant, quand le TDAH est traité de manière adéquate, les symptômes  diminuent voire disparaissent. S’agissait-il alors d’un TOP ou de conséquences des difficultés attentionnelles en présence d’impulsivité?

Un état dépressif chez l’enfant peut également conduire à des comportements d’irritabilité et de provocation, confondus avec le TOP.

Les enfants qui ont des TAG ( troubles anxieux généralisés) ou des TOC ( troubles obsessionnel-compulsifs) peuvent eux aussi avoir des comportements défis ou d’opposition lorsque l’anxiété est trop forte, qu’il n’est plus possible de compenser, ou qu’ils sont empêcher de mener leurs rituels. 

Ainsi il est très important de prendre en compte, chez l’enfant TSA  qui peut avoir des comportements défis parce qu’il est mal, toutes les autres causes possibles ( irritabilité et impulsivité du trouble du déficit de l’attention, anxiété, crises autistiques, dépression, troubles du sommeil) 

Qu’il s’agisse d’un TOP, ou d’un TDAH, de troubles anxieux, etc, il est important de rappeler que ce n’est pas une faute, un défaut, ni de l’enfant ni des parents. Mais bien une différence qu’il va falloir prendre en compte et accompagner. Pour le bien de l’enfant et de son entourage. 

Une analyse précise des causes qui conduisent à la crise peut aider à identifier la source. 

Au niveau de l’environnement familial et scolaire, une guidance parentale faite par un professionnel peut mettre en lumière des renforçateurs de l’opposition chez l’enfant. Par exemple si l’enfant ne reçoit de l’attention que lorsqu’il se met en colère, casse, frappe un camarade ou son frère. Mais que lorsque qu’il fait des efforts, avec ou sans impact sur les résultats scolaires,  et respecte les consignes à la maison il ne reçoit que peu d’attention ( ses comportements positifs étant considérés comme normaux et ne nécessitant pas plus de mise en valeur): il est possible que peu à peu il développe des conduites défis et provocatrices pour recevoir de l’attention. 

Par ailleurs, les molécules prises par un enfant qui a un TDAH sont actives durant la journée, et les effets s’estompent le soir. Ainsi il est normal que l’impulsivité et l’irritabilité de cet enfant soient plus fortes le soir. Si en plus des tâches familiales ou devoirs scolaires de dernières minutes ont été ajoutés, il n’aura pas la ressource nécessaire pour gérer cet imprévu et pourrait exploser. 

Pistes de conduite et traitement: 

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Au niveau de l’accompagnement

• Un éducateur spécialisé comportementaliste peut vous aider à identifier ce qui se joue et à apprendre comment réagir (qui sait analyser les comportements, leurs antécédents, les fonctions à satisfaire, en connaissant ce qui relève du sensoriel, des fonctions exécutives, de l’impulsivité, …) à domicile.
• Un psychologue pourra proposer des TCC  (thérapies cognitivo comportementales) pour l’enfant.
• La guidance parentale peut être réalisée ainsi à domicile (l’idéal, parce que permet d’observer les situations, d’intervenir et de faire un retour sur ce qui s’est passé) ou en cabinet (moins efficace, mais intéressant faute de mieux).

Au niveau médicamenteux

• Parfois traiter un TDAH va permettre de diminuer l’impulsivité et l’opposition
• La piste médicamenteuse avec un médecin spécialisé, qui pourra suivre l’enfant de façon rapprochée pendant l’installation du traitement ou répondre à toutes vos questions et interrogations, peut être envisagée en dernier recours, après la mise en place des TCC, de la psychoéducation et de la guidance parentale. Attention aux effets parfois contraires ou inattendus des molécules sur les personnes autistes.

Au niveau familial, voici quelques recommandations à mettre en place en famille

• Ne cherchez pas à gagner. Vous n’êtes pas dans une lutte de pouvoir avec votre enfant. Vous pouvez pratiquer le choix, par exemple » Tu peux prendre ta douche d’ici 10 mn au plus tard et ensuite jouer aux jeux vidéos jusqu’à telle heure, ou ne pas prendre ta douche et ne pas avoir d’écran ce soir ». Évidemment, si l’enfant refuse de prendre sa douche, il est essentiel que la conséquence qui lui a été indiquée soit appliquée 
• Dans les situations où c’est nécessaire, ne cherchez pas à être trop doux. Quand il y a danger ou impératif, vous êtes complètement légitime à poser une norme claire, rapide, sans aucune justification et qui doit être obéie de suite. 
• Un enfant opposant l’est parfois parce qu’il est dans un cadre très contrôlant, perfectionniste et qui exige le conformisme total de l’enfant aux normes familiales et/ou de l’école. Il peut être utile dans ce cas de renoncer à certaines règles moins importantes ( ce n’est pas grave s’il ne se douche pas tous les jours, si son lit n’est pas fait au carré tous les matins à 7h30, et s’il est autorisé à jouer un peu plus longtemps le week-end ou en vacances.) Il est recommandé de choisir parmi les normes qu’on veut appliquer et respecter. Prioriser celles qui concernent le respect, la sécurité. Et par ailleurs de valoriser les moments agréables. Sinon le risque est d’alimenter l’opposition de l’enfant car trop de normes peuvent générer plus d’opposition, plus de punitions, et donc une cristallisation de la situation. Le sentiment de ne pas être à la hauteur des attentes des parents conduit aussi l’enfant à se dévaloriser, et à surréagir. 
• Il est inutile de chercher à expliquer, argumenter lors d’une crise, ou de l’opposition. Pour parler, il est préférable d’attendre le retour au calme. 
• Il est souhaitable de lui accorder moins d’attention lorsqu’il provoque ou défie pour éviter de renforcer ces comportements ( tout en posant les limites, en mettant en sécurité la famille, et en le laissant subir les conséquences de ses actes) mais très important de valoriser les comportements respectueux et positifs.